..............................................................	..........................................
...............................................................	(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko oraz adres rodzica/
opiekuna prawnego dziecka uczęszczającego
do przedszkola )
Pan/ Pani*
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(imię i nazwisko dyrektora przedszkola)

OŚWIADCZENIE
Na podstawie wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 maja 2020 r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, wydanych na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 59, oraz z 2020 r. poz. 322, 374 i 567), oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar przez pracowników Publicznego Przedszkola w Przytyku temperatury ciała mojego dziecka – .............................................., wychowanka oddziału ..............................................., jeżeli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych na terenie Publicznego Przedszkola w Przytyku.
...............................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego